Tot verbazing van de reguliere artsen verscheen er onlangs een tweetal artikelen in de British Medical Journal (BMJ) van 27 maart 2004 over het succes van acupunctuur bij de behandeling van migraine en chronische hoofdpijn (1,2). Dit leidde natuurlijk tot vreugdevolle reacties uit de alternatieve hoek. De rubriek 'Gezond Nieuws' van het Van Praag Instituut vroeg zich onmiddellijk af waarom je ons, 'de medische fundamentalisten', nu niet hoorde als er iets positiefs te melden was. Daarin hadden ze natuurlijk gelijk. Een reactie is noodzakelijk, maar Gezond Nieuws had er even niet aan gedacht dat een weloverwogen commentaar op deze studie enige tijd vergt. Overigens lijkt aan de betiteling 'medische fundamentalisten', die deze redactie graag gebruikt, wat te weinig denkwerk te zijn besteed. Wij dachten dat fundamentalisme met geloof te maken had en niet met wetenschap!

Kort samengevat gaat het hierom.

Hoewel het veronderstelde werkingsmechanisme van acupunctuur berust op een absurde hypothese, zijn er veel studies gedaan naar de werkzaamheid van deze behandelwijze. Uit meta-analysen van die studies blijkt dat bij geen enkele aandoening bewijs te vinden is dat acupunctuur beter werkt dan een placebo. Alle studies waarin gesuggereerd wordt dat acupunctuur wel zou werken, blijken steeds weer van onvoldoende wetenschappelijke kwaliteit. Deze conclusie werd in 1990 getrokken door de Amerikaanse National Council Against Health Fraud (zie externe link) en ze is nog steeds niet ontkracht door nieuwe feiten. De behandeling van postoperatief braken was volgens sommigen nog een terrein waarover twijfel bestond. Zoals wij eerder berichtten heeft een recent onderzoek ook aan deze mythe een einde gemaakt klik hier voor het artikel.

Hoe zit het dan met dit BMJ artikel? Hoe vallen deze bevindingen, gepubliceerd in een toonaangevend tijdschrift, te rijmen met al die meta-analysen waarin nu juist was vastgesteld dat acupunctuur niet werkt? De BMJ-redactie heeft al eerder laten zien dat ze nogal eens weinig kritisch is bij het publiceren van artikelen uit de alternatieve hoek. Dat is ook hier het geval.

Wetenschappelijk gezien berust het onderzoek op een misverstand. Het gaat hier niet om een onderzoek naar de specifieke werkzaamheid van een behandelwijze ('efficacy trial': een 'werkt het?'-onderzoek) maar om een onderzoek naar de effectiviteit ('effectiveness trial': een 'helpt het?'-onderzoek) Voor een 'werkt het?'-onderzoek van een geneesmiddel of behandeling is de vergelijking met een placebogroep als controle in de meeste gevallen essentieel. Zonder placebogroep is het immers moeilijk om zeker te weten of de effecten die je waarneemt, specifiek zijn voor die behandeling. Bij een 'helpt het?'-onderzoek kun je eventueel volstaan met een onbehandelde groep als controle-groep. Maar belangrijke voorwaarde is dan wel dat de werkzaamheid van die behandeling tevoren in een placebo-gecontroleerde studie is vastgesteld! Anders heeft een effectiviteitsonderzoek geen zin, en zeker niet als de veronderstelde werkzaamheid van de behandeling berust op een absurde hypothese, in dit geval het bestaan van de geheimzinnige lichaamsmeridianen.

U raadt het dus al: bij een middel dat in voorgaande studies niet werkzaam is gebleken, meet men bij het 'helpt het'-onderzoek alleen de niet-specifieke effecten van die behandeling. De onderzoekers in het BMJ artikel vergeleken een met acupunctuur behandelde groep met een onbehandelde groep. Hun resultaten laten de niet-specifieke effecten van acupunctuur zien en het belangrijkste daarvan is in dit geval het placebo-effect.
Een goed bruikbare definitie van het placebo-effect, voorgesteld door Brody, luidt: "Het placebo-effect is de verandering in de toestand van een patiënt teweeggebracht door de symbolische betekenis van de behandeling en niet door de farmacologische of fysiologische eigenschappen van die behandeling." Of populair vertaald: 'het werkt niet, maar het helpt wel'. In feite hebben de onderzoekers dus laten zien dat behandeling met een placebo kan helpen. Daarvan valt niemand van zijn stoel, want dat wisten we al. Het is ook bekend dat juist bij klachten die gevoelig zijn voor subjectieve beïnvloeding, zoals pijn, het placebo-effect het grootst is.

Als u het artikel goed leest, zult u bovendien zien dat de behandeling helemaal niet gestandaardiseerd was. Elke acupuncturist koos zelf bij elke individuele patiënt de acupunctuurpunten die hij aanprikte. Wetenschappelijk gezien onaanvaardbaar en in dit geval een bijkomend argument dat het ging om de symbolische betekenis van de behandelwijze.

Er kleven nog meer methodologische problemen aan deze studie, zoals blijkt uit de reacties op de website van de BMJ:

- Er werd bij de randomisatie geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met positieve, negatieve of neutrale gevoelens over de werkzaamheid van acupunctuur

- Patiënten die voor de standaardbehandeling lootten zullen teleurgesteld geweest zijn. Dit kan een negatief placebo-effect veroorzaakt hebben. Hiervoor pleit ook dat het resultaat in deze groep slechter was dan gebruikelijk is bij een standaard migrainebehandeling.

- De gekozen subjectieve hoofdpijnscore is een ongebruikelijke en niet-gevalideerde maatstaf

- Het absolute verschil in de verbetering van de wekelijkse hoofdpijnscore bedroeg slechts 4,6. Bij een maximale score van 140 is dat slechts 3,3% verbetering. Is dat klinisch relevant?

- De follow-up van 1 jaar is voor een ziekte als migraine en chronische hoofdpijn te kort.

Concluderend geeft dit onderzoek geen informatie over de specifieke werking van acupunctuur, maar laat het, als we afzien van alle methodologische onvolkomenheden, op zijn best zien dat het placebo-effect echt bestaat.

Nu kan men natuurlijk zeggen: als het helpt, dan kan het toch nuttig zijn ook al werkt het niet? Dat klopt. Ook de reguliere geneeskunde maakt in haar therapeutisch handelen bewust of onbewust geregeld gebruik van het placebo-effect. Maar het is de vraag of acupunctuur nu de meest aantrekkelijke vorm van placebo-therapie is. Er zijn zeker vele, eenvoudigere en goedkopere methoden van placebobehandeling te bedenken. Voor de reguliere arts is er dan ook nog het dilemma dat men aan een patiënt geen behandeling of geneesmiddel mag voorschrijven zonder hem of haar zo volledig mogelijk in te lichten over de werkingswijze en de eventuele bijwerkingen. Dat kan natuurlijk niet bij een gerichte placebobehandeling. Door uit te leggen hoe het precies zit, doe je de symbolische betekenis van de behandeling geheel of gedeeltelijk te niet.

Ten slotte heeft acupunctuur bijwerkingen klik hier voor het artikel. Deze zijn weliswaar zeldzaam, maar bij een behandeling die niet werkt, is elke bijwerking onaanvaardbaar.

 

Literatuur

1. Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith C, Ellis N, Fisher P, van Haselen R. Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. BMJ 2004;328:744

2. Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, McCarney R. Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care. BMJ 2004;328:747

 

Nieuwsbrief

De Digitale Nieuwsbrief van de VtdK houdt u regelmatig op de hoogte van nieuwe artikelen op deze site.